Krachující malé nemocnice? Musejí se změnit, současná síť není udržitelná, říká Vojtěch
Praha, 1. 10. 2019
Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (ANO) řeší v posledních týdnech poměrně klíčové věci: Krachující nemocnici Rumburk, chybějící léky v lékárnách, nové zákony, které by umožnily pacientům snáze se domoci léčby nebo a kritiku odborářů, že nechce rozpustit rezervy zdravotních pojišťoven do platů zdravotníků. Ve velkém rozhovoru pro INFO.CZ přiznává, že nemocnice sice krachovat nebudou, ale mnohé se budou muset změnit třeba na léčebny dlouhodobě nemocných. A že léky v lékárnách ještě nějaký čas chybět mohou.
Mluvíme spolu jen pár hodin poté, co sněmovnou prošel hodně sledovaný zákon o léčivech. Ten měl mimo jiné zabránit tomu, aby českým pacientům chyběly léky v lékárnách. Materiál však prošel v podobě, ke které ministerstvo dalo nesouhlasné stanovisko. Co nám tedy přinese? Je to vůbec úspěch?
Považuji to za úspěch, protože především takto prošla nadstavba elektronického receptu. Dlouho očekávaná všemi odborníky. Dává totiž možnost nahlížení do lékového záznamu pacienta, což by mělo zabránit negativním účinkům užívání rozdílných léčiv. Bez toho by byl celý elektronický recept jen polovičatý.
Lékaři, lékárníci i kliničtí farmaceuti, což jsou vlastně nejlepší odborníci na oblast nežádoucích lékových interakcí, budou smět nahlížet do toho, co pacient bere za léky. Takže dnes tu máme skutečně komplexní elektronickou preskribci, kterou by nám mohly závidět mnohé země na Západ od nás. Takto dobře nastaveno to skutečně má málokterý stát. No a povedlo se taky prosadit hrazení léčebného konopí z 90 procent zdravotní pojišťovnou, pro pacienty je to věřím velmi dobrá zpráva.
Já jsem tou otázkou směřovala spíše k těm chybějícím lékům…
Ano, a to je druhá věc. To je něco, co mě netěší. Byla to pro mě taková Sofiina volba, zda ten zákon má takto projít. Prosadili jsme sice komplexní lékový záznam, na druhou stranu senátoři měli jiný názor na to, co jsme chtěli prosadit my, co se týče dodávek léků. Zákon prošel ve formě, kdy distributoři mají povinnost dodat léky lékárnám na základě „průměrné poptávky lékáren“, jenže ta není nikde definovaná. Je to věc, která v praxi bude nevymahatelná. To není moc chytré, načíst takový pozměňovací návrh, který je neaplikovatelný.
Takže – co s tím?
Musíme počkat, až se podaří schválit naši další novelu zákona o léčivech, která už ve sněmovně čeká na první čtení. A má hned několik pilířů, které by měly zabránit reexportům.
Čili sotva prošla jedna novela, už čeká na schválení jiná, protože tato se prostě nepovedla a léky pacientům v lékárně nezajistí. Chápu, to správně?
Ale tak, to se nedá nic dělat, my jsme s tím takto počítali…
Cítím za tím jen já dost silnou lobby?
Někdo to říká. A je pravda, že vztahy mezi jednotlivými zúčastněnými jsou dost napjaté. Lékárny, distributoři, výrobci léčiv… Každý má svůj zájem. Já se na to dívám dost pragmaticky a nemyslím si, že je dobré svěřit veškeré pravomoci distributorům, kteří ne vždy mají zájem zabezpečit lék právě českým pacientům. Jejich zájem je samozřejmě vydělat na prodeji léků a místo, aby je dali do českých lékáren, skončí v zahraničí. Je to prostě byznys, který bohužel nepomáhá českému zdravotnictví. Upozorňoval jsem, že takto jen usnadníme reexporty, ale marně. Nechci říkat, že za tím byla lobby, ale dali jsme do rukou velkou zbraň distributorům, respektive dali jsme jim volnou ruku.
Když se tedy zeptám jako běžný pacient: pomůže ta novela, aby mi nechyběly léky v lékárnách?
Tato novela bezesporu ne. Ta naše, kterou jsme připravili, ta ano. A jsem přesvědčen, že problém reexportů se nám podaří výrazně snížit. Léky pro český trh zůstanou skutečně českým pacientům. Dáváme totiž poprvé v historii odpovědnost za trh výrobcům samotným, pod výraznou sankcí. Že by se ale stoprocentně povedlo zabránit výpadkům v dostupnosti léčiv, to si říct netroufnu. Jistě víte, že tady hrají roli i výpadky ve výrobě u firem, změny způsobu výroby, přesouvání továren do Číny a Indie… Takže lhal bych, kdybych řekl, že jsme schopni vyřešit všechny výpadky léků.
Další kauza, která hýbe v posledních měsících českým zdravotnictvím, je krachující nemocnice Rumburk. Vy jste se původně vyjádřil v tom smyslu, že je to věc města, ať si to vyřeší samo. Pak jste trochu změnil názor. Čím to?
No ale ona to primárně skutečně je věc města, které je za nemocnici zodpovědné. A pak samozřejmě kraje. Jednání probíhala dlouho, není to otázka několika posledních měsíců, až když to o prázdninách vyplulo na povrch. Platí však, že je to věc vlastníka, nikoliv ministra.
Ta nemocnice není řízena ministerstvem, takto je ten systém prostě nastaven. Já mohu řídit jen své přímo řízené nemocnice. V případě rumburské nemocnice jsem se pouze vložil jako určitý mediátor do diskuse, protože jsme si udělali s pojišťovnami analýzu, že péče v nemocnici ve Šluknovském výběžku musí být zachována. Funguje tu pro 55 tisíc lidí a dojezdové vzdálenosti jsou tam velké. Nicméně mrzí mě, že to úplně nedopadlo podle mých představ a že město se nezachovalo tak aktivně, jak bych očekával. Panuje tam zkrátka nějaká nedůvěra mezi městem a krajem. I přesto to řeším, byť nemám pravomoc, nicméně zrovna včera jsem opět jednal s insolvenční správkyní.
Otázka je, proč se ta nemocnice ocitla v takových problémech. Nabízí se, že buď má opravdu nespravedlivé úhrady od zdravotních pojišťoven – tedy nízké –, nebo ji někdo vytuneloval…
Nemám rád, když se vše hází jen na platby nemocnicím. Tady to velmi těžko dokážu posoudit. Nemohu sice detailně vidět do hospodaření, ale protože jsem jednal i s pojišťovnami, tak si myslím, že nemocnice úplně dobře vedena nebyla. Je to samozřejmě jen můj pohled. Nějaký zásadní problém v úhradách péče ale nevidím.
Jsou nemocnice, které mají nižší základní sazbu než tato a fungují dobře. Jistě, problém této nemocnice je její lokalita. A fakt, že se sem velice těžce získávají lékaři, byť jejich základní plat tady je 120 tisíc. To proto, aby byli atraktivní pro mladé zájemce. Má poslední informace je, že byť sice byla chvíli zavřená chirurgie, tak situace se tam teď trochu zklidnila a ti, co chtěli odcházet, nakonec neodcházejí.
Ano. Teď se jen musí očistit od dluhů minulosti, takže je důležité, aby proběhlo insolvenční řízení. Důležité také je, aby pojišťovny nemocnici dál platily a poskytovaly zálohy na péči, což se povedlo zajistit, a dokonce se největší pojišťovna VZP rozhodla navýšit nemocnici peníze. A ostatní pojišťovny také – právě proto, že nemocnice leží ve znevýhodněné lokalitě a přitom je pro region klíčová. Všichni máme zájem ji tam zachovat.
Není to ale problém napříč regiony? Nerovné úhrady mezi pojišťovnami? Stěžovala si na ně i nemocnice v dalším odlehlém regionu – v Jeseníku. Teď zase městská nemocnice v Ostravě… Kdy tedy začne fungovat slibovaný nový systém úhrad, který by měl tyto nespravedlnosti zčásti napravit? Mluví se o něm dvacet let a chápu, že není všespásný, ale může pomoci…
Ano, správně říkáte, že jsou to dvě věci vedle sebe: Jedna část jsou úhrady a druhá, jak byla ta nemocnice vedena. Většinou nejsou problémy nemocnic způsobeny jen jedním faktorem. A určitě vše také nevyřeší nový systém úhrad podle DRG. Pravda je, že mnohé nemocnice jsou ve znevýhodněných lokalitách, takže jsme se s pojišťovnami dohodli, že je budeme bonifikovat. A je to Jeseník, Rumburk, Znojmo… Zkrátka ty, co leží v příhraničních oblastech, kde je péče potřebná, ale složitá dopravně. Podobně podporujeme ambulantní specialisty.
Druhá věc je nový systém úhrad. Cítím, že se správně ptáte trochu s ironií, protože DRG systém se u nás řeší už opravdu léta a kde nic tu nic. Ale teď jsme ve fázi, kdy už to není jen akademická debata – od příštího roku bude nový systém placení nemocnic fungovat. Starý systém účtování plánujeme vypnout na konci příštího roku. Nemá smysl zabíhat do detailů, ale nový systém bude zjednodušeně řečeno platit nemocnicím podobnou sumu za podobné diagnózy a podobnou délku léčby.
Ty budou fungovat v odlišném režimu. Není možné je srovnávat se všeobecnými nemocnicemi, jde o superspecializovanou péči. Máme to ošetřené na základě dat, takže víme, že když se třeba mrtvice léčí ve specializovaném „iktovém“ centru, stojí péče mnohem víc než v okresní nemocnici. Ty náklady jsou zkrátka jiné a bude to objektivně zohledněno, nemocnice se nemusí bát, že přijdou o peníze.
Bavíme se o Rumburku a o tom, že důvody, proč je ve finančních potížích, jsou i vnitřní. Vy řídíte několik přímo řízených organizací. I pod vaším vedením se ukázalo, že třeba nemocnice Na Bulovce je navzdory navenek hezkým číslům vnitřně zadlužená vy výši více než čtvrt miliardy. Jak se to stalo?
Víte, když jsem přišel na ministerstvo zdravotnictví z financí, tak jsem docela překvapivě zjistil, že ty státem řízené nemocnice vlastně vůbec nikdo neřídí. Řadu věcí tedy stavíme od nuly. Třeba nějaký systém pravidelného ekonomického reportingu. Nebo sdružené nákupy. A ano, překvapuje mě to. I proto, že ty státem řízené nemocnice dělají polovinu lůžkové péče u nás. Systém řízení tady nebyl nejenže nastaven dobře, ale vlastně vůbec. Mohu se jen domnívat, jestli je to otázka nezájmu, nebo toho, že to někdo nechtěl řešit. To se ovšem mění a nastavili jsme jiná pravidla.
Například pro nákupy, zakázky nebo zpětné bonusy, jimiž se léta tunelovalo zdravotnictví. Ať existují. Ale přijde mi zcela přirozené, že se budou nemocnici zpět účtovat na speciální účet a bude transparentní, kam půjdou, a že půjdou zpět do té nemocnice. To jsem nastavil až já nějakými novými příkazy. Člověku to přijde normální, ale ta kontrola tady prostě vůbec nebyla.
V čem třeba?
Třeba poměry technicko-hospodářských pracovníků ve srovnatelných nemocnicích. To jsou neuvěřitelně rozdílné počty.
Chcete říct, že jedna fakultní nemocnice si pěstuje pětadvacet účetních a druhá jen dva?
Skoro přesně. Jsou tu špitály, které mají 19 procent podílu THP pracovníků a pak ty, které jich mají jen 9 procent. A já se jich samozřejmě budu chtít ptát, co je to za lidi a proč jsou potřeba v takovém počtu. Je třeba jedna nemocnice, kde je nyní nový ředitel a začal se ptát: proč je tu 24 účetních a šest lidí na odpadové hospodářství, když jinde totéž dělá čtvrtina lidí? Já vím, že to nebude generovat mnohamiliardové úspory, ale v řádech milionů asi ano. Musíme jít skutečně korunu po koruně, i v rámci samotných nemocnic.
A jak jste řekla, to, že se u některých nemocnic falšovaly reálné účetní výsledky, to je taky pravda. Bohužel to tak bylo. Ty nemocnice byly třeba přezálohované od zdravotních pojišťoven. Takže to vypadalo finančně moc krásně, ale když jsme to očistili, ukázalo se, že je to jen „vnější lak“.
Takže plánujete ještě někde měnit ředitele?
Nemůžu vyloučit nic. Dívám se na systém velmi racionálně. Kde byl důvod, tam jsem ředitele vyměnil. Vadí mi, že se v minulosti vůbec nebral v potaz náš ministerský odbor kontroly. Důvody se mohu jen domnívat. Fakt, že se tu například vystřídali ministři, kteří věděli, že se chtějí vrátit zpět do čela nemocnice, odkud sem přišli, například. Nicméně mám pocit, že ty nemocnice skutečně nebyly řízeny vůbec.
Podle ohlasů z terénu, a to mě těší, lidé říkají, že se věci skutečně hodně změnily. Samozřejmě, zase to nikdy nebude stoprocentní a vždycky to bude věčný boj. Ve zdravotnictví se točí obrovské peníze a nikdy nemůžete dohlédnout na vše. Ale i jak to slyším od dodavatelů, strach je mnohem větší a nemocnice si skutečně dávají pozor. Bojí se, aby dodržovaly zákon, takže věřím, že jsme za tu dobu, co jsem na ministerstvu, ušli kus cesty a že se celý resort více kultivoval.
Další věc, která hýbe poslední týdny zdravotnictvím, jsou odbory. Jejich rétorika o krizi, o nutnosti přidat peníze. Faktem je, že do zdravotnictví šlo letos historicky nejvíc peněz, ovšem takto je to každý rok a není to zásluha ministra, ale vstupů. Odmítl jste rozpustit rezervy zdravotních pojišťoven. Každopádně: Je české zdravotnictví v krizi?
Mně ta rétorika odborů mrzí. Jistě, peníze se navyšují každý rok. Jenže nikdo už neříká, že kromě toho, že roste celkový objem peněz určených do zdravotnictví, je letos i meziročně nejvyšší skokový nárůst. Není to tak, že bychom zdravotnictví nějak škrtili, to prostě není pravda. Nezapírám, že změnit něco v tak komplexním systému je těžké. Otočit kormidlem a změnit něco ze dne na den, to se nedá čekat. Nicméně za nás se skutečně situace mění v historicky nejlepší výsledky.
Pořád jsme ale historicky na chvostu všech evropských zemí, tuším třetí nebo čtvrtí od konce, kde se dává nejméně peněz do zdravotnictví v přepočtu na hlavu a na HDP. Asi 7,2 procenta…
Ano, je to teď konkrétně 7,5 procent. Ale věřte, to se změní a do roka to bude 8 procent, alespoň taková je predikce za letošní rok. To tady skutečně nikdy nebylo a je to reálné. Jistě, devět procent by bylo lepších, ale nejde vše hned. A pak: je potřeba si uvědomit, že to HDP se skládá také ze soukromých podílů výdajů. Uvědomme si, že když jde někde mnohem vyšší podíl do zdravotnictví, tak se na tom ale také podílí sami lidé ze své vlastní kapsy.
Peníze do zdravotnictví v poměru k HDP v roce 2016
Pojďme k investicím. Není tajemství, že premiér Andrej Babiš tvrdí, že investice „do kamene“ nechce. Jenže u nás kvůli tomu skutečně čeká řada strategických investic do nemocnic. A ty nemocnice to stojí zbytečné peníze navíc, protože projekty jsou hotové a čekají obrazně řečeno jen na razítko…
Ano. Mám tu graf, který ukazuje, že jsme z hlediska objemu financí do investic ve zdravotnictví úplně poslední ze všech zemí OECD. A tady si skutečně myslím, že je velký problém. Nemůžeme vše směřovat do platů, jak si přejí odbory. Dnes jsem zrovna byl na otevírání nové magnetické rezonance ve vinohradské nemocnici a je to skutečně potřeba.
Zrovna IKEM ano, tam už chybí jen to, aby na to dalo „palec“ ministerstvo financí, takže skutečně jen jedno razítko. Jsem přesvědčen, že se to podaří, stejně jako stavba v plzeňské nemocnici. A já bych byl i moc rád, aby se povedlo vybudovat v Brně gynekologicko-porodnickou kliniku, na kterou tam čekají už patnáct let a je to vlastně největší taková klinika v zemi s šesti tisíci porody ročně, jenže momentálně roztroušená. Pak jsou tu dílčí investice, jako je třeba urgentní příjem ve Všeobecné fakultní nemocnici za 150 milionů korun, nové psychiatrické kliniky, které se také tvoří. Je to pro nás vedle urgentů jedna z priorit, na kterou se mimochodem dají sehnat evropské peníze.
Kolik konkrétně chcete čerpat?
Nejprve je nutné si říct, co chceme. Ale u těch velkých urgentních příjmů je to asi 300 milionů, u těch menších okolo třiceti, samozřejmě plus spoluúčast nemocnice. Chceme se také zaměřit na přístrojové vybavení, konkrétně u onkologických center. Takže doufáme, že dostaneme co nejvíc a teď si zrovna definujeme priority.
To jsou všechno investice do velkých nemocnic. Vraťme se ještě k těm malým. Dá se čekat, že budou krachovat další městské nemocnice, jak zní některá varování?
Nedávno jsem byl třeba v nemocnici v Litoměřicích, také malá městská nemocnice, nekrachuje, nemá problémy, podle všech čísel je zdravá. Takže ne všechny malé nemocnice jsou apriori odsouzeny k zániku. Většina nemocnic nemá zásadní problém. Personální ano, špatně se do okrajových špitálů hledá personál, to je fakt. Ale nejde o krach.
Možná jen některé nemocnice v blízké budoucnosti čeká transformace na jiný typ. Někde se tomu říká komunitní nemocnice, někde doléčovací, jinde zase něco jako centrum ambulantní péče. Držet za každou cenu v každém městě nemocnici s veškerou péčí, to není dobře. Zdravotní péče se posouvá jinam, často do ambulantního sektoru, do jednodenní chirurgie a je to takto v pořádku. Navíc v okamžiku, kdy máme skvělou zdravotnickou záchranou síť tak není nutné mít tolik nemocnic. Řeknu jeden příklad: V Moravskoslezském kraji je sedm nemocnic. Proč? To není udržitelné. Nikdo je nebude rušit, ale projdou jistou transformací. A je jasné, že kraje to také vnímají a řeší.
Těch je dost! Ale máme rozpracovanou novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění a ta bude skutečně velká. Nastaví pravidla pro vymáhání nároku pacienta, pro rozhodování revizních lékařů a podobně. Dnes pacienti musí mnohdy žádat o individuální úhradu některých léčiv a není jasné, jakým procesem to má projít, aby to dostali schváleno. Nově už to nastaveno bude.
To znamená, že skončí smutné příběhy, kdy pacienti jdou do zdravotní pojišťovny doslova bouchat chorobopisem o stůl, aby se domohli nějakého vzácného léku nebo zaplacení léčby v cizině, která u nás není, a nějaká úřednice od stolu rozhodne, že ne, že je to drahé?
Přesně tak. Dnes bude nově umožněn přezkum rozhodnutí, na základě čeho se tak stalo. A bude to posuzovat komise, ne jeden úředník. Dnes ta pravidla skutečně nejsou. A pacient se bude moci odvolat. To beru jako velmi revoluční a důležitou věc.