Chronické nemoci se nevyhnou žádné části systému
Praha, 30. listopad 2016
Autor: Pavel Hroboň, Advance Healthcare Management Institute
Náklady na chronické nemoci pohlcují 70 až 80 procent prostředků putujících do zdravotnictví. Na základě zahraničních zkušeností víme, že se s nimi dá bojovat efektivněji, než jak se to daří v Česku.
Chronické neinfekční nemoci, jako je diabetes, cévní onemocnění, astma, mentální problémy, onkologická onemocnění a další, představují již dnes obrovskou medicínskou i ekonomickou zátěž zdravotních systémů i celých společností. Jen diabetem trpí v České republice téměř každý desátý člověk.
Podle zahraničních zdrojů jsou chronické nemoci zodpovědné za 70 až 80 procent nákladů na zdravotnictví ve vyspělých zemích. Nejde jen o náklady, ale o stejně velký podíl na zkrácení života a zhoršení jeho kvality. Podíl pacientů s chronickými nemocemi přitom narůstá kvůli stárnutí obyvatelstva a vysokému výskytu rizikových faktorů, jako je obezita, nedostatek pohybu, kouření, nevhodné složení stravy a další.
Tyto rizikové faktory jsou v obyvatelstvu zemí střední a východní Evropy zastoupeny mimořádně silně. Například podle srovnání dat z roku 2014 má Česká republika desátý nejvyšší výskyt pravidelných kuřáků mezi dospělým obyvatelstvem v zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD). Podle Eurostatu je mezi evropskými zeměmi na šesté příčce ve výskytu obezity.
S chronickými nemocemi neumíme pracovat
Co můžeme s chronickými nemocemi udělat? Jejich vysoký výskyt je paradoxně (kromě jiných faktorů) způsoben i úspěchy moderní medicíny. Ta dokáže pacienty s chronickými nemocemi za obrovských nákladů dlouhodobě udržet naživu, nedokáže je ale vyléčit. Odpovědí na „epidemii” chronických nemocí je tedy nedopustit jejich rozvoj a oddálit vznik komplikací.
Vezměme si jako příklad opět diabetes II. typu. Jeho rizikové faktory (obezita, nedostatek pohybu a další) jsou dlouhodobě známé. Umíme odhalit začátky onemocnění, takzvané stadium prediabetu, ve kterém je možno vzniku a rozvoji nemoci zabránit. I při jasné diagnóze diabetu pacient na začátku onemocnění žádné závažné příznaky nepociťuje. Pokud ale nezmění své chování a nedodržuje příslušný léčebný režim včetně farmakoterapie, postupně se rozvinou komplikace ve formě kardiovaskulárního onemocnění, poruch ledvin, zhoršení zraku, bolestí končetin a další.
Diabetici mají vysoký výskyt srdečních infarktů, mozkových mrtvic, selhání ledvin, oslepnutí, amputací končetin a dalších nesmírně závažných komplikací. Ty dramaticky dopadají jak na kvalitu a délku života pacientů, tak na náklady na jejich léčbu. Cílem proto je oddálit vznik těchto komplikací, ideálně ho vůbec nedopustit. Je to cesta, jak uchránit diabetiky před závažným zhoršením jejich zdravotního stavu a zdravotní systém před obrovskými náklady na léčbu komplikací, které by u mnoha pacientů vůbec nemusely vzniknout.
Naše zdravotní systémy ale neumějí s chronickými nemocemi efektivně pracovat. Byly vybudovány v minulých dobách, kdy hlavní problém představovaly infekční nemoci. Jejich léčba byla převážně krátkodobá a nevyžadovala koordinaci významného množství poskytovatelů. Naopak, s chronickými nemocemi žijí lidé léta a desítky let a jejich průběh významně ovlivňují svým chováním.
Je třeba najít koordinátora
Pečovat by o pacienty s chronickými chorobami měla řada poskytovatelů působících na různých místech zdravotního systému. Například u pacientů s cukrovkou jde o praktické lékaře, diabetology, dietní sestry a poradce, očaře, neurology, kardiology, případně chirurgy a další zdravotníky působící jak v ambulantní sféře, tak v nemocnicích. Bez úzké koordinace jejich činnosti a výměny dat není možné zajistit poskytnutí všech potřebných léčebných a preventivních zásahů, tedy efektivní péče.
Otázkou je, kdo má hrát roli koordinátora. Plošná řešení typu zavedení gatekeepingu praktickými lékaři nedávají v současné realitě českého systému smysl. Zásadní roli musí hrát zdravotní pojišťovny, jejich role ale nemusí být uniformní. Na Slovensku zdravotní pojišťovna Dôvera přímo organizuje program disease managementu diabetu. V jiných evropských zemích nicméně vidíme modely, ve kterých pojišťovny roli koordinátora péče přenechávají ambulantním lékařům (ať už praktikům nebo specialistům), případně agenturám specializovaným na disease management. Samotné pojišťovny si ponechávají roli plátců včetně kontroly kvality a výsledků péče.
V České republice je proto třeba správně nastavit motivace, ne nutně hledat jednotný model pro celý stát. Z tohoto hlediska je velmi důležitá změna přerozdělení vybraného pojistného mezi zdravotními pojišťovnami, která se v současné době projednává v Poslanecké sněmovně. Nově by měla zahrnovat právě i zohlednění počtu klientů s chronickými nemocemi na základě takzvaného modelu farmaceuticko-nákladových skupin (Pharmacy-based Cost Groups, PCG), dlouhodobě používaného v Nizozemsku.
Taková změna povede k větší pozornosti pojišťoven věnované chronickým nemocem a jasné motivaci ke zlepšení péče, včetně vytváření programů disease managementu obvyklých v mnoha zemích západní Evropy. Následně mohou zdravotní pojišťovny hledat lokálně a regionálně vhodná řešení, která se musí lišit například mezi Prahou a jinými většími městy na straně jedné a venkovskými oblastmi na straně druhé.
Základem je změna chování
Vedle integrace zdravotních služeb je druhým základním předpokladem omezení dopadu chronických nemocí výrazné posílení péče pacienta o vlastní zdraví. Naše chování – tedy pohyb (respektive jeho nedostatek), strava, stres, návykové látky a další parametry životního stylu – představuje pro většinu lidí rozhodující faktory vzniku a rychlosti rozvoje chronických nemocí. Pokud tedy dokážeme změnit své chování, chronické nemoci u nás buď nemusí vzniknout vůbec, nebo vzniknou až v mnohem vyšším věku a jejich průběh bude významně mírnější.
Většina lidí ale potřebuje ke změně chování hodně vnější pomoci. Na začátku je to třeba poskytnutí informací ve formě, ve které jsou schopni je vstřebat. Následně pravidelné připomínání významu nemoci, doplnění nových znalostí, seznámení se s dosaženými výsledky, srovnání s ostatními pacienty, případně i finanční motivaci ze strany zdravotní pojišťovny.
Ani tak se samozřejmě nepodaří dosáhnout správného chování u všech. Vzhledem k rozsahu problému má ale i částečné zlepšení u některých skupin obyvatelstva velký dopad. A hlavně – na základě zejména zahraničních zkušeností víme, že se toho dá dosáhnout.
Výzva, kterou představují chronické nemoci, se nevyhne žádnému zdravotnímu systému a žádné jeho části. Týká se státní správy, zdravotních pojišťoven, ambulantních poskytovatelů, nemocnic, dodavatelů léků a zdravotnických prostředků. Každý z nich má svůj díl zodpovědnosti a možnost přispět k lepší organizaci péče a motivaci pacientů. Pokud včas nepochopíme rozsah problému, který pro naši společnost představují chronické nemoci, a nepodnikneme účinné kroky k jeho omezení, půjde o obrovské selhání s nedozírnými zdravotními i ekonomickými důsledky.
Chcete-li se více dozvědět o managementu chronických chorob, nahlédněte do publikace Chronické nemoci: největší výzva zdravotnictví (zde: https://chytrypacient.cz/ke-stazeni/)